Трещины заднего прохода
 

Описание

Трещина заднего прохода представляет собой линейный надрыв стенки анального отверстия, который продолжается в анальный канал, захватывая его кожную часть. Длина трещины около 1—1,5 см.
Возникает трещина обычно при сильном натуживании во время запора, поднятия тяжестей, а у женщин нередко во время родов. Предрасполагающим моментом к развитию трещины является геморрой, в особенности большие наружные геморроидальные узлы.
Как правило, бывает только одна трещина, чаще — на задней копчиковой стенке. Лишь изредка возникают две трещины, расположенные одна против другой на задней и передней стенках.
 

Причины

Это травматический надрыв стенки заднего прохода, сопровождающийся сильным спазмом сфинктера и резко выраженным болевым синдромом. В отличие от разного рода ссадин и поверхностных надрывов, которые могут располагаться по всей окружности заднего прохода, трещина наблюдается только по средней линии на «шести часах» (копчиковая сторона), реже — на «двенадцати часах» (передняя стенка).
В результате надрыва происходит раздражение нервных окончаний — наступает сильный рефлекторный спазм сфинктера, который препятствует самостоятельному заживлению трещины. Вот почему прежде всего необходимо снять раздражение нервных окончаний. В тех случаях, когда при остро возникшей трещине удается снять спазм, она может быть быстро ликвидирована.
В случаях же хронической трещины одного снятия спазма уже недостаточно, так как продолжительное раздражение нервных окончаний приводит к невриту и возникает совершенно иное патологическое состояние, характерное для трофической язвы.
Таким образом, существуют два основных вида патологии: острая трещина и хроническая (трофическая) язва.
 

Симптомы

Острая трещина

Клиника очень яркая. На первом плане — болевой синдром, который возникает сразу после акта дефекации и продолжается обычно, два-три часа (иногда и дольше). Боль настолько сильная, что больной теряет самообладание, не может работать, буквально не находит себе места.
Другой характерный признак острой трещины — спазм сфинктера. Он усиливает боль, что вызывает у пациента чувство страха перед актом дефекации. Кровотечение при трещине, как правило, незначительное.
Однако осмотреть всю трещину вследствие спазма сфинктера обычно непросто. В некоторых случаях врач использует местную анестезию для снятия болезненного спазма сфинктера и последующего осмотра. Нельзя забывать, что трещина может сопутствовать или быть следствием другого серьезного заболевания — полипа, рака и т. д. Вот почему обследование прямой кишки не следует откладывать.

Хроническая трещина

Хроническая трещина является следствием некачественно леченной острой трещины. Симптомы сходные с острой и отличаются по симптоматике своим волнообразным течением. Периоды острых болей сменяются относительным улучшением.Отличительной особенностью этой формы трещины является её невозможность консервативного или медикаментозного излечения. Со временем края трещины меняют свою структуру и заменяются на рубцовую ткань которая в принципе не способна к заживлению. Одним из основных методов лечения является операция. В большинстве случаев это возможно в амбулаторных условиях. Под местной анестезией и использованием радиоволнового аппарата вместо привычного скальпеля. Это позволяет провести операцию практически бескровно и снизить послеоперационные болезненные ощущения. Обычных обезболивающих таблеток или капсул бывает вполне достаточно. Лечение занимает примерно до 4-х недель, но какие либо болезненные ощущения проходят в течении первой недели. Хороший эффект при лечении обеих типов трещин даёт сочетание вышеописанной терапии с курсом лечения терапевтическим лазером. Такое сочетание позволяет в более короткий срок снять все неприятные симптомы и ускорить заживление трещины.
 

Дифференциальная диагностика

Клинические проявления анальной трещины не отличаются специфичностью симптомов. При острой трещине или ее осложнениях дифференциальный диагноз проводится с острым геморроем, парапроктитом, криптитом, выпадением прямой кишки. Следует помнить, что криптит и геморрой весьма часто сочетаются с анальной трещиной. Поэтому для проведения дифференциальной диагностики следует полагаться не только на тщательный сбор анамнеза и пальцевое исследование (требующее большого навыка), но и на проведение визуального осмотра с помощью аноскопа или ректального зеркала. В случае выявления глубокой трещины с подрытыми краями, похожей на язву, следует исключать поражение анального канала болезнью Крона, специфические половые инфекции или развитие опухоли анального канала. У больных, имевших половой анальный контакт, следует исключать травму сфинктера, прямой кишки или наличие инородного тела. В случае любого обращения больного с трещиной к терапевту или врачу общей практики, кроме назначения простого консервативного лечения, он должен получить направление на консультацию к специалисту-проктологу.
 

Лечение

Выбор способа лечения анальной трещины, как правило, определяется стадией заболевания или характером развившихся осложнений. Диета для больных с трещиной исключает употребление алкоголя, специй, жареных продуктов. Как правило, рекомендуется белково-растительная диета 3 (стол с высоким содержанием клетчатки и употреблением повышенного количества жидкости для достижения мягкой консистенции каловых масс). У больных с хроническими запорами или «овечьим калом» допустимо на период лечения, но не более трех недель рекомендовать прием вазелинового масла или жидких парафинов. У пациентов с сопутствующими заболеваниями толстой кишки, как то синдром раздраженной толстой кишки, дивертикулярная болезнь или неспецифические колиты, диета должна быть направлена на нормализацию стула.

Особое внимание больных следует обратить на выполнение гигиенических мероприятий. В острый период заболевания следует рекомендовать негорячий душ 2–3 раза в сутки и обязательно после стула, при этом необходимо промывать не только кожу промежности и анальное отверстие, но и сам анальный канал. В тех случаях, когда водные процедуры недоступны, следует рекомендовать применение специальных влажных гигиенических салфеток.

В случае сочетания трещины с геморроем для лечения последнего следует назначить препараты, содержащие биофлаваноиды (диосмин и гесперидин).
 

Местная терапия

Цель местного лечения: снятие воспаления, cтимуляция процессов репарации и аналгезия. Для решения первых двух поставленных задач можно рекомендовать мазь Постеризан форте (или свечи аналогичного названия). Препарат содержит в себе суспензию культуры кишечной палочки и гидрокортизон. Метаболиты кишечной палочки способны усиливать местные иммунные реакции, сопровождающиеся освобождением цитокинов, особенно интралейкина-1. Кроме того, суспензия культуры бактерий вызывает образование специфического иммуноглобулина А, который образует нежную пленку на слизистой кишечника, выполняющую роль местного защитного барьера. Гидрокортизон, являющийся вторым составляющим препарата, способствует скорейшему подавлению воспаления и ускоряет процессы регенерации тканей, индуцируемой суспензией культуры кишечной палочки. Мазь следует вводить с помощью специального аппликатора в положении лежа. Препарат назначается 2 раза в день, а в случае тяжелого воспалительного процесса, например у больных с неспецифическими колитами, кратность введения можно увеличить с учетом частоты стула. Максимальная продолжительность лечения, как правило, не превышает трех недель. При необходимости продолжать терапию возможно использование свечей или мази Постеризан, содержащих исключительно суспензию культуры бактерий.

Среди препаратов, обладающих аналгезирующим и репаративным эффектом, следует рекомендовать свечи Релиф Адванс. В состав входит 10,3% бензокаин, обладающий быстрым аналгизирующим эффектом, кроме того, масло печени акулы, содержащее жирорастворимые витамины, свободные жирные кислоты, сквален и алкилглицерол, являющиеся мощными репарантами, что позволяет рекомендовать их даже для применения в послеоперационном периоде у больных, перенесших вмешательство по поводу трещин, кратность введения 3–5 раз в сутки. У больных с затруднениями дефекации свечи можно назначать непосредственно перед стулом. При отсутствии или исчезновении болевого синдрома можно перейти на использование свечей или мази Релиф без обезболивающих добавок. Препарат обладает высокой эффективностью, хорошо переносим и редко дает побочные реакции, что позволяет его применять даже на всех сроках беременности. Консервативное лечение больных с выраженным болевым синдромом или спазмом сфинктера, а также в случаях рецидива заболевания или сочетания с неспецифическими колитами должно осуществляться проктологом, поскольку риск развития осложнений или хронизации трещины у этих пациентов крайне велик. Применение нитропрепаратов для лечения трещины, сопровождающейся спазмом сфиктера, сдерживается отсутствием официальных препаратов, допущенных для использования по новому назначению.
 

Хирургическое лечение трещины

Показания к хирургическому лечению анальной трещины возникают в случае хронизации процесса. При этом важно оценить адекватность проведенного консервативного лечения, а также характер местных изменений. Весьма часто больные отождествляют заживление анальной трещины с исчезновением ее клинических проявлений, что является весьма распространенным заблуждением. Поэтому исчезновение симптомов заболевания не является основанием для отказа от повторного осмотра пациента. Кроме того, в ряде случаев заживление может сопровождаться формированием весьма грубого рубца или «сторожевого» бугорка, то есть небольшого выбухания слизистой у основания трещины. Сохраняющийся спазм сфинктера также свидетельствует об отсутствии эффекта от консервативного лечения. Во всех подобных ситуациях пациент должен быть направлен к проктологу для решения о выборе дальнейшего метода лечения. К малоинвазивным манипуляциям в этом случае можно отнести проведение блокады с анестетиком и гормонами или инъекции Ботекса. Применение последнего является крайне дорогостоящим методом лечения. Операция при анальной трещине предполагает иссечение тканевого дефекта с последующим ведением раны открытым способом до полного заживления. В случаях, когда имеется выраженный спазм сфинктера, иссечение трещины дополняется дозированным рассечением сфинктера, так называемой боковой подслизистой сфинктеротомией. Длительность нетрудоспособности в послеоперационном периоде определяется темпами заживления послеоперационной раны и зависит от ее размеров и индивидуальных особенностей регенерации. Как правило, до момента полной эпителизации раны проходят 3–4 недели. Рецидивы после операции встречаются весьма редко.
 

 Осложнения анальной трещины

К наиболее частым осложнениям анальной трещины относят развитие стойкого спазма сфинктера, как правило, сопровождающееся нарушением процесса дефекации, иногда приводящее к копростазу. Острый парапроктит встречается значительно реже, иногда трещина становится причиной возникновения неполного внутреннего свища прямой кишки. Массивные кишечные кровотечения возникают крайне редко, в основном в случае травматического характера развития трещины.

Не стоит пытаться проводить диагностику и лечение самому. Лучше не рискуйте и доверьте свое здоровье профессионалам.

Своевременное выявление заболеваний предупредит любые осложнения и обеспечит вам долгую и счастливую жизнь.